« terug naar vorige pagina Klachtenformulier Uw gegevensNaam: Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres: Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Telefoonnummer:E-mailadres: Gegevens van de patiënt (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)Naam: Voornaam Achternaam Geboortedatum:Maand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Relatie tussen de indiener en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote):Aard van de klachtDatum gebeurtenis: Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ Tijdstip gebeurtenis: : UU MM De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk): medisch handelen van medewerker communicatie/bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) overig Omschrijving van de klacht: Wij nemen contact met u op. Wilt u hulp bij het indienen van uw klacht? Bel dan met het Informatie en Klachtenbureau Gezondheidszorg (IKG) in uw regio, telefoon: 0900 243 7070.
